2.1  纳入文献的基本特征  根据上述检索策略检索数据库共获得文献1 180篇。根据纳入与排除标准, 最终纳入19篇文献，研究对象共计8 535例，包括1 008例SSI患者和   7 527例对照者，见图1，各研究发现的危险因素均采用Logistic回归分析校正了其他因素的影响。纳入研究的基本特征详见表1。

高血压^[4]：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mm Hg。

糖尿病^[5]：①患者有糖尿病典型症状，空腹血糖≥   7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；②患者没有糖尿病典型症状，空腹血糖≥7.0 mmol/L或者餐后2 h血 糖≥11.1 mmol/L，应该再重复1次，仍然达到以上值，可以确诊为糖尿病患者；③患者没有糖尿病典型症状，空腹血糖≥7.0 mmol/L或者餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，口服葡萄糖耐量试验结果显示餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，可确诊为糖尿病患者。

肥胖^[6]：体质量指数≥30 kg/m²。

吸烟^[7]：定义为以前吸烟、现在吸烟及曾经吸烟，并且现在吸烟和以前吸烟均视为曾经吸烟。

手术史：此次研究纳入的研究对象包括既往脊柱手术史和非脊柱手术的外科手术史。

手术部位感染^[8]：术后30 d内(或者置入内固定装置1年内)发生的浅表、深部或者器官的感染。浅部感染指术后30 d内发生感染，感染只涉及切口皮肤或皮下组织。深部感染指若无植入物留在原位，感染发生在术后30 d内；若植入物在原位，感染发生在1年内，并且感染可能与手术有关，深部感染涉及深部软组织。当感染涉及解剖的任何部分(如器官或空间)而非手术操作的切口感染即为器官感染。

2.2  各因素与脊柱术后发生SSI关系的Meta分析

2.2.1  高血压  共纳入6篇文献^{[17，19-20，22-23，26]}，包括病例组502例，对照组2 002例。经异质性检验(P=0.726，I²=0%)，采用固定效应模型。结果显示高血压是脊柱术后发生SSI的危险因素(OR=1.90，95%CI：1.34-2.69)，见图2。

2.2.2  糖尿病  共纳入14篇文献^{[3，10-14，16-19，21-22， 24-25]}，包括病例组817例，对照组6 346例。经异质性检验(P=0，I²=72.9%)，采用随机效应模型。结果显示糖尿病是脊柱术后发生SSI的危险因素(OR=3.24，95%CI：2.09-5.02)，见图3。

2.2.3  肥胖  共纳入8篇文献^{[11-13，16-17，20， 22，25]}，包括病例组654例，对照组2 624例。经异质性检验(P=0.007，I²=64.0%)，采用随机效应模型。结果显示肥胖是脊柱术后发生SSI的危险因素(OR=2.99，95%CI：1.77-5.05)，见图4。

2.2.4  吸烟  共纳入10篇文献^{[3，9，11-14，18，21-22，25]}，包括病例组653例，对照组5 671例。经异质性检验(P=0.167，I²=30.3%)，采用固定效应模型。结果显示吸烟是脊柱术后发生SSI的危险因素(OR=1.85，95%CI：1.39-2.48)，见图5。

2.2.5  手术史  共纳入11篇文献^{[3，9-13，15-16，18-19，24]}，包括病例组478例，对照组4 017例。经异质性检验(P=0.139，I²=32.5%)，采用固定效应模型。结果显示手术史是脊柱术后发生SSI的危险因素(OR=2.12，95%CI：1.79-2.50)，见图6。

2.3  敏感性分析  分别采用固定效应模型和随机效应模型进行Meta分析，计算高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、手术史与脊柱术后发生SSI的合并OR值以及95%CI。结果表明各因素2种效应模型所得结果基本相似，表明研究结果稳健可靠，见表2。

2.4  各研究因素发表偏倚分析  各研究因素Egger’s检验结果显示相同的结果，其P > |t|的指标均大于0.05，表明各研究因素不存在发表偏倚，见表3。

脊柱手术后发生手术部位感染(surgical site infection, SSI)是脊柱手术常见的并发症之一^[1-2]，术后发生感染可能导致患者病情严重化及复杂化，影响临床治疗效率，并延长患者住院治疗时间，增加患者的心理以及经济负担。有文献报道，脊柱术后SSI的发生率为0.7%-11.9%^[3]，这主要取决于诊断及手术的复杂性，除手术过程中的相关因素外，术前患者的身体状况和是否有既往手术史对于脊柱术后发生SSI的作用亦不容忽视。为此，文章在文献检索的基础上，采用系统评价的方法，综合分析了近15年来关于脊柱手术后发生SSI独立危险因素的文献，评价分析各独立危险因素与脊柱术后发生SSI的关联强度，为SSI的防治提供循证依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  文献纳入与排除标准

纳入标准：①2004年1月至2019年6月关于脊柱术后发生SSI相关危险因素的文献，研究类型为病例-对照研究或者队列研究；②以脊柱术后发生SSI作为病例，有明确病例组和对照组；③文献内原始数据能提供优势比(odds ratio，OR)值与95%置信区间(confidence interval，CI)或能通过文献提供的数据计算出OR值与95%CI；④研究设计和统计分析合理可信。

排除标准：①非病例对照研究或队列研究的文献；②文献原始数据不完整、重复文献、信息不足的文献；③会议及信件格式的文献、实验室相关的文献；④非脊柱外科学及脊柱术后感染相关的文献。

1.2  检索方法

文献检索：计算机检索中文数据库(万方数据库、中国知网)外文数据库(PubMed、Web of science)，采用主题词和自由词相结合的方式检索相关文献，检索文献发表时间范围2004年1月至2019年6月。中文检索词为“手术部位感染”“脊柱手术”或“颈椎”或“胸椎”或“胸腰椎”或“腰椎”“危险因素”或“相关因素”；英文检索词为“surgical site infection”或“SSI”“spinal surgery”或“cervical surgery”或“thoracic surgery”或“thoracolumbar surgery”或“lumbar surgery”“risk factors”。由2名研究者通过统一的文献纳入及剔除标准分别对文献进行独立筛选，通过阅读文献标题、摘要，对可能符合纳入标准的文献进一步浏览全文，若遇意见不统一则通过讨论或者请第3位研究者帮助，直至达成统一共识。

文献质量评价：对纳入的文献进行全文阅读, 采用纽卡斯尔-渥太华质量评定量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)文献质量评价量表对文献进行方法学质量评价，9颗星为满分，≥7颗星为高质量文献，排除不足6颗星的文献。

资料提取：对符合标准的文献进行非盲法提取第一作者、文献发表年份、研究设计类型(病例-对照研究、队列研究)、样本含量(病例组和对照组)、研究发现的危险因素、OR值与95%CI等基本信息。

1.3  统计学分析  提取文献有效数据，采用Stata 12.0软件进行Meta分析，通过异质性检验结果采用相应的效应模型(固定效应模型、随机效应模型)，计算各危险因素(高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、手术史)的合并OR值和95%CI，绘制森林图；通过比较各危险因素固定效应模型和随机效应模型的结果进行敏感性分析。应用Egger’s检验分析此次研究所纳入的研究因素是否存在发表偏倚。

根据美国院内感染监测系统(NNIS)，手术部位感染是第三大最常见的医院内感染，占到了所有住院患者医院内感染的14%-16%，手术部位感染被定义为术后30 d内(或者置入内固定装置1年内)发生的浅表、深部或者器官的感染。浅部感染指术后30 d内发生感染，感染只涉及切口皮肤或皮下组织。深部感染指若无植入物留在原位，感染发生在术后30 d内；若植入物在原位，感染发生在1年内，并且感染可能与手术有关，深部感染涉及深部软组织。当感染涉及解剖的任何部分(如器官或空间)而非手术操作的切口感染即为器官感染^[8]。已有研究表明，关于导致外科手术后发生手术部位感染，糖尿病是重要的独立危险因素^[27-28]。SHILLING等^[29]在研究中发现，高血糖状态对免疫防御机制可造成许多有害影响，包括对白细胞功能、微血管反应及补体级联、细胞因子和趋化因子形成的影响，且这些免疫功能的紊乱可以通过胰岛素治疗得到逆转；此外，高血糖可导致小血管的改变，从而导致组织缺血缺氧以及抗生素作用不佳。VERHOFSTAD等^[30]研究发现高血糖状态还可导致胶原蛋白的糖基化作用和胶原酶活性的增加，从而导致伤口胶原蛋白水平降低，影响伤口愈合，增加感染的风险。此次研究中糖尿病和脊柱术后发生SSI的合并OR值为3.24，在此次研究的所有相关因素中居于首位，说明糖尿病是患者在脊柱手术后SSI发病的重要危险因素，糖尿病患者在围术期严格控制血糖是非常必要的举措，VAN DEN BERGHE等^[31]研究发现，将目标血糖值控制在4.4-6.1 mmol/L(80-110 mg/dL)可明显降低感染发生的概率，并且年死亡率从8.0%降至4.6%。

近年来，随着人们生活水平的提高，肥胖群体的数量明显上升，由肥胖所引起的相关疾病发病率也呈现明显上升的趋势^[32]，对于需要进行脊柱手术的患者，肥胖是一个不能在短期内得到有效控制的独立因素。在此次研究中，肥胖与脊柱术后发生SSI的合并OR值仅次于糖尿病与脊柱术后发生SSI的合并OR值，由于肥胖患者皮下脂肪层较厚，手术切口较深，手术视野暴露比较困难，操作者的过度牵拉以及电刀的使用可造成脂肪组织的损伤，切口关闭时容易遗留死腔，术后发生脂肪液化坏死，增加切口感染的风险^[33]。此外，WISS^[34]研究证实了脂肪组织是促炎性细胞因子的来源，可导致胰岛素抵抗，使伤口感染的风险增加。因此，对于需要进行脊柱手术的肥胖患者，要求术中操作规范，合理使用电刀并及时清理液化坏死的脂肪组织，逐层缝合切口，不能遗留死腔，必要时应放置引流装置；有糖尿病的肥胖患者，在围术期应同时积极控制血糖值。

此次研究结果表明，高血压与脊柱术后发生SSI风险增加相关，PULL TER GUNNE等^[33]通过双变量研究分析也证实了高血压与脊柱术后发生SSI显著相关，其原因可能是由于高血压患者毛细血管密度的降低导致血管阻力增加和肌肉组织代谢受损；SERNE^[35]研究发现高血压患者毛细血管密度异常改变的原因在于结构性毛细血管数目减少或功能性非灌流(反应充血性毛细血管数量减少)或二者均存在。再者，高血压对靶器官的损害是一个长期演变的慢性过程，尤其是对全身微小动脉的损害，可能导致术中手术部位出血较多；患者也可能因为手术的应激作用在术中出现血压增高的情况，由于外周毛细血管的收缩，可能影响到手术部位组织的血流灌注，形成相对缺血的局部环境，从而增加感染发生的概率。因此，围术期高血压的控制管理很有必要，据相关研究报道，患者年龄≥60岁，血压控制目标<150/90 mm Hg   (1 mm Hg=0.133 kPa)；患者年龄小于60岁，血压控制目   标<140/90 mm Hg^[36-37]；糖尿病和慢性肾病患者血压控制目标<140/90 mm Hg；目前尚无延期手术的高血压阈值，原则上轻、中度高血压(<180/110 mm Hg)不影响手术进行；对进入手术室后血压仍高于180/110 mm Hg的择期手术患者，建议推迟手术或者因患者有选期手术需要(如肿瘤患者伴有少量出血)，在征得家属同意的情况下手术^[4，38]。

吸烟已经被证实是多种疾病的危险因素，如癌症、心脑血管疾病等^[29，31]。而近年来，也有越来越多的研究表明，吸烟可能导致术后并发症，与不吸烟的患者相比，接受手术的吸烟患者住院时间更长，再次入院的风险更高，以及非住院死亡风险更高^{[9，12，20]}。已有研究表明，吸烟可能参与到动脉粥样硬化各个阶段发生发展的病理改变过程中，因为长期吸烟的患者，其体内可出现一氧化氮代谢紊乱，而一氧化氮由血管内皮细胞产生并作用于平滑肌细胞，对调节血管舒缩、控制血流动力以及抑制血小板聚集具有重要作用^[39-40]；同时，吸烟者体内活性氧和活性氮的水平增高，低密度脂蛋白更容易被氧化，致使大量的单核-巨噬细胞出现并将氧化后的低密度脂蛋白吞噬，形成泡沫细胞，加重动脉内膜的炎症反应，加速动脉粥样硬化的发展过程^[41-42]。XING等^[43]在一项研究中也证实了在脊柱手术后，吸烟患者发生SSI的风险明显高于非吸烟患者，因为长期吸烟可引起血管病变，进而导致组织缺血和伤口愈合。但目前关于吸烟对脊柱术后发生手术部位感染风险的影响尚有争议，OLSEN等^[44]的一项研究中甚至发现吸烟对术后感染起保护作用(OR<0.4)；但吸烟参与到动脉粥样硬化发生发展机制中的观点已得到越来越多人的认可，尤其是周围微小循环的动脉粥样硬化可造成局部组织的缺血缺氧，而血供对于手术切口的愈合至关重要；因此吸烟对于术后伤口愈合的影响不容小觑，术前应建议患者戒烟或者以尼古丁替代疗法控制患者对尼古丁的摄入，患者可能通过严格的术前戒烟干预措施而受益，术前必须至少经过4周的尼古丁替代治疗，术后应积极予患者雾化吸入、促进排痰治疗，以尽可能降低术后感染的风险^[45-46]。

在此次研究中发现，既往手术史也是一项与术后发生SSI相关的独立危险因素，PULL TER GUNNE等^[33]在一项研究中认为患者术后发生SSI的原因可能是在前一次手术后，部分致病菌潜伏于切口瘢痕处并处于潜伏状态，尽管患者没有任何症状或者感染的迹象，但致病菌仍可能被包裹在瘢痕组织当中并处于休眠状态，再次手术时可将致病菌激活从而导致切口感染的发生；因此，在术前给予预防性抗生素使用方案可能有助于减低术后切口感染发生的概率。

目前已有大量文献报道了SSI多种可能的危险因素，但结果不尽相同，并且均没有根据不同的研究质量水平进行系统评价^[43，47-49]。此次研究是在前人已经总结的证据基础上，综合评价与脊柱术后发生手术部位感染相关的独立危险因素，通过Meta分析评价这些危险因素与脊柱术后发生手术部位感染的关联强度，提示在脊柱术后预防感染的工作中，可针对这些相关因素进行监测和干预，从而降低临床感染的发生率。   

此次研究是系统评价的二次分析，其论证强度仍受到纳入文献质量及研究类型等诸多因素的影响，在19篇文献的原始数据收集过程中，人为的根据意愿选择了部分危险因素，未将医务人员、手术操作、手术方式、手术室环境等因素纳入到研究之中，且各研究所涉及的指标、结局以及分析结果差异较大，导致此次Meta分析的全面性和客观性受到一定程度的限制。

在此次研究中，糖尿病与脊柱术后发生SSI的关系经异质性分析的结果为P=0，I²=72.9%；肥胖与脊柱术后发生SSI的关系经异质性分析的结果为P=0.007，I²=64.0%，二者的结局指标经合并效应量后均表现出较显著的异质性。导致结局出现较大异质性的原因可能是研究对象的差异、结局指标的测量、随访时间的差异等；另外，在此次研究纳入的19篇文献中，有15篇文献为回顾性研究，这些研究并不能提供直接的因果关系，选择偏倚和信息偏倚的影响不能完全排除；而论证强度较高的前瞻性研究仅4篇，这也可能是糖尿病和肥胖与脊柱术后发生SSI的关系经异质性分析后出现较为显著异质性的原因，同时也提示了对于手术部位感染危险因素的分析和探究，需要更多的大规模、高质量的基于人群的前瞻性研究以及随机对照研究提供更加可靠的数据，以指导在今后的临床工作中对手术部位感染能够提供有效的预防措施和干预手段。

综上所述，高血压、糖尿病、肥胖、吸烟及手术史均为脊柱术后发生SSI的独立危险因素，各独立危险因素与脊柱术后发生SSI的概率均为正相关，因此，围术期合理控制血糖及血压水平、戒烟、合理使用抗生素、术中规范操作及必要时切口放置引流装置均能对脊柱术后发生SSI的预防及控制起到积极作用。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：

手术部位感染：术后30 d内(或者置入内固定装置1年内)发生的浅表、深部或者器官的感染。浅部感染指术后30 d内发生感染，感染只涉及切口皮肤或皮下组织。深部感染指若无植入物留在原位，感染发生在术后30 d内；若植入物在原位，感染发生在1年内，并且感染可能与手术有关，深部感染涉及深部软组织。当感染涉及解剖的任何部分(如器官或空间)而非手术操作的切口感染即为器官感染。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程